bikeportal.org.ua

Скачать:  Расписка от родителей.doc

29 Kb

Расписка от родителей 

(Заполняется собственноручно)

Я, _____________________________________________________________________________________________
                   (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

паспорт Украины: серия___________ номер ______________________

выдан__________________________________________________________________________________________

дата выдачи________________,

постоянно зарегистрирован (а) по адресу: ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

домашний телефон __(______)______________ , мобильный телефон__(______)______________

являясь законным родителем (опекуном) своего сына (дочери)

_______________________________________________________________________________________________
                                                                (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

свидетельство о рождении Серия _____ № _________, выдано «___»____________ _______ года

______________________________________________________ ЗАГС города ____________________________,

настоящим подтверждаю, что несу самостоятельно полную ответственность за принятое решение, разрешив своему сыну (дочери) участвовать в любительских велосипедных соревнованиях по кросс‐кантри XCM «Днепровские кручи V6 2014», которые состоятся 18 мая 2014 года с 9:00 ч до 18:00 ч (место проведения: г. Днепропетровск, Сухачевка, Балка Белая).

Подтверждаю отсутствие у моего сына (дочери) заболеваний, которые представляют опасность для жизни и здоровья моего сына (дочери) при участии в соревнованиях по велоспорту. Медицинское обследование пройдено в

________________________________________________                                                                                                                                                                                 (Наименование лечебного учреждения)

________________________________________________________________________________________________,

выдано врачебное заключение о состоянии здоровья ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________,

Врач(выдавший заключение)_________________________________________________________________________

дата выдачи справки «____» ________ 201__

 

Полностью осознаю всю все возможные последствия и риск здоровью в ходе участия в велосипедных соревнованиях. Отказываюсь от любых материальных претензий к организаторам по поводу состояния здоровья моего ребенка, а также пришедших в негодность или потерянных во время соревнований личных вещей.

С правилами проведения соревнований XCM «Днепровские кручи V6 2014»  ознакомлен.

Даю свое согласие на участие моего сына (дочери) в данном мероприятии

 

 

«_____» ________ 2014_________________________ /_______________________________________                     
(Дата)                                    (Подпись)                                          (Расшифровка)